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おところ：
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市
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性別：
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生年月日：
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発病：
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年 |
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治療薬等：
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主 訴：
(苦しい症状)
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今、お悩みの症状とこれまでの経過をご記入下さい （必ずご記入ください）
お悩みの症状を具体的に・いつ頃から・現在服用中のお薬・治療法・既往症についてご記入ください。
ご記入の際 『半角カナ』はご使用できません。全角文字でお願いします。
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身長、体重：
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ｃｍ
ｋｇ |
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体格：
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筋肉質
中肉
ヤセ型
水肥り
脂肪太り |
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体質：
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普通
腺病質
疲れ易い
冷え性
多汗症 |
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顔 色：
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健康色
赤い
赤黒い
青白い
青黒い |
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血 圧：
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高い
低い
普通 最高
最低
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大 便：
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硬便
軟便
普通
下痢便
血便 |
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小 便：
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赤みがかる
糖尿
蛋白尿
血尿
普通
近い |
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排 尿：
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一日
回 夜間排尿
出にくい
肺尿痛
残尿感 |
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頭：
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痛い
重い
のぼせ
めまい
頭汗 |
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目：
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充血
黄色い
視力減退
涙が出易い
マブタが重い |
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耳、鼻：
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耳鳴り
耳ダレ
難聴
鼻づまり
鼻汁多い
膿汁 |
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口、舌：
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かわく
あれる
口苦い
舌白い
口臭い
舌黄色い |
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の ど：
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痛む
のどがつまる
声カレ |
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咳、痰：
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咳
痰
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首、肩、背：
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首筋がこる
胸苦しい
動悸
喘鳴
呼吸困難
息切れ |
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胃：
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つかえる
重苦しい
痛む
胸やけ
悪心
食欲不振
嘔吐 |
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腹：
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腹鳴
膨満感
蠕動亢進
冷える
痛む |
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手、足、腰：
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冷える
痛む
はれる
マヒ感
運動障害 |
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皮 膚：
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分泌物
炎症
痛い
痒い
ジンマ疹
化膿 |
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全 身：
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微熱
疲労倦怠感
盗汗
不眠
衰弱
精神不安
身体動揺感 |
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婦人科：
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月経の量
月経困難
生理痛が強い
子宮出血
人工流産
陰部が痒い
流産しやすい
不妊症 |
